STJ: plano de saúde não pode definir tipo de tratamento

Ministros do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiram que os planos de saúde podem estabelecer quais doenças terão cobertura, mas não o tipo de tratamento a ser usado. Os ministros da 4ª. Turma do STJ chegaram a essa conclusão durante o julgamento de um recurso contra a Itauseg Saúde S/A, que não autorizou procedimento com técnica robótica para extrair um câncer de próstata de um paciente.

Conforme informações divulgadas pelo STJ, o caso ocorreu em São Paulo e envolveu uma cirurgia de prostatectomia radical laparoscópica. De acordo com o tribunal, a cirurgia chegou a ser autorizada pelo plano de saúde.

No entanto, após a sua realização, a cobertura foi negada sob o argumento de que a operação foi realizada com o auxílio da técnica robótica. Segundo o médico responsável, esse tipo de procedimento era indispensável para evitar que ocorresse metástase.

A ação começou na Justiça de 1ª. Instância de São Paulo. A decisão foi favorável ao paciente. Posteriormente, o Tribunal de Justiça (TJ) paulista aceitou o argumento da Itauseg de que o uso da técnica robótica seria experimental e, portanto, estaria excluído da cobertura do plano.

Relatora do recurso no STJ, a ministra Isabel Gallotti afirmou que não é possível confundir tratamento experimental com modernidade de técnica cirúrgica. "Tratamento experimental é aquele em que não há comprovação médico-científica de sua eficácia, e não o procedimento que, a despeito de efetivado com a utilização de equipamentos modernos, é reconhecido pela ciência e escolhido pelo médico como o método mais adequado à preservação da integridade física e ao completo restabelecimento do paciente", disse.

"Sendo certo que o contrato celebrado entre as partes previa a cobertura para a doença que acometia o autor da ação, é abusiva a negativa da operadora do plano de saúde de utilização da técnica mais moderna disponível no hospital credenciado pelo convênio e indicado pelo médico que assiste o paciente, nos termos da consolidada jurisprudência deste tribunal sobre o tema", afirmou.